IAEA-ASSETにおける根本原因分析手法の「もんじゅ」ナトリウム漏えい事例への適用

IAEA-ASSET's root cause analysis method applied to sodium leakage incident at Monju

渡邉 憲夫; 平野 雅司

Watanabe, Norio; Hirano, Masashi

IAEAのASSET手法(根本原因分析手法)は、各事例に対して、安全上重要な機器故障や操作エラー等の不具合及びその直接/根本原因を明らかにし、改善策を検討するというものである。本報では、「もんじゅ」ナトリウム火災事象に関する公開情報を基に、不具合とその直接/根本原因及び改善策を系統的に整理・分析することを目的とし、ASSET手法を同事象に適用した。その結果、同事象に対し7つの不具合(温度計さや管の破損、原子炉トリップ操作の遅れ、漏えい連続監視の不徹底、漏えい規模の誤判断、不要な操作(タービントリップ)の実行、ドレン操作の遅れ、空調停止操作の遅れ)を同定した。これらの多くは、異常時運転手順書の不備に起因するもので、その作成過程や教育訓練に関わる問題が根本原因や寄与因子として関与していることを明らかにした。さらに、既に提案されている改善策を整理して今後の検討項目を明らかにし、新たな改善策を検討した。また、分析を通して、ASSET手法の有用性を確認すると共に、不具合間関係の表現などの改良すべき点を明らかにした。

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