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JCO臨界事故で作業者には何が見えていたか?; 認知システム工学的方法による事故の分析

What was perceived by the workers in the JCO accident?; Analysis of the accident by cognitive systems engineering approach

田辺 文也; 山口 勇吉

Tanabe, Fumiya; Yamaguchi, Yukichi

認知システム工学的方法によりJCO臨界事故を分析した。事故分析のフレームワークはシステム的視点と当事者的視点の分析により構成されている。分析の結果は化学的労働災害リスクが安全上の制約として重要な役割を果たしたことを明らかにするとともに、作業者の不適切なメンタルモデルが重要な役割を持ったことを明らかにした。そのメンタルモデル形成に寄与したと考えられる教育、訓練、現場での臨界管理情報等の問題が論じられた。分析に基づきいくつかの再発防止策が導出された。

no abstracts in English

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