Lessons learned from good practices during the accident at Fukushima Daiichi Nuclear Power Station in light of resilience engineering

レジリエンスエンジニアリング手法に基づいた福島第一原子力発電所事故からの教訓

吉澤 厚文*; 大場 恭子  ; 北村 正晴*

Yoshizawa, Atsufumi*; Oba, Kyoko; Kitamura, Masaharu*

東日本大震災により引き起こされた福島第一原子力発電所の事故は、巨大な社会技術システムの安全のあり方について大きな課題を提示した。我々はこれから最大限の教訓を引き出し、今後のシステムの安全を確保していかなければならないが、これまでの教訓は、リスクに注目し、事故に至った失敗事例としての分析から導かれたものが主である。一方で、機械やマニュアルに頼れない中、「更なる破局」が想定されていたが、これを回避した現場で行われた多くの行為についての分析・評価や、教訓の抽出はほとんど行われていない。本発表は、変化する環境の中での成功拡張を目指すレジリエンスエンジニアリングの考え方を参照して、福島事故をこれら「更なる破局」を防いだ行為に着目して分析し、「不測の事態」に対処する能力を高めるための新たな教訓の抽出を行った。

The accident at the Fukushima Daiichi Nuclear Power Station, which was triggered by the Great East Japan Earthquake, has presented significant issues about in which the safety of massive socio-technical systems is structured. We must derive the greatest number of lessons possible from this accident to ensure the safety of systems in the future, but the lessons learned so far have mainly focused on risks and been deduced from an analysis of failures that led to the accident. This paper references the approach of Resilience Engineering which aims to extend successes in a changing environment, and focuses on the actions that prevented "further catastrophe" through an analysis of the Fukushima accident and derives new lessons to improve the capability to handle "unforeseen contingencies."