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論文

福島第一原子力発電所における事故対応ワークロード分析に基づく緊急時対応力向上に関する研究

吉澤 厚文*; 大場 恭子; 北村 正晴*

日本原子力学会和文論文誌, 18(2), p.55 - 68, 2019/06

本研究は、東京電力福島第一原子力発電所の緊急時対策本部における事故時のワークロードマネジメントを分析することにより、緊急時対応力向上を目的としたものである。選定した事象は、緊急時対応力が求められた福島第一原子力発電所の3号機におけるHPCIの停止による原子炉注水停止から、原子炉への注水回復を暫定的に回復することに成功した時間帯の緊急時対策本部の対応である。テレビ会議システムの映像を文字起こししたデータを基本データとし、会議録では事実関係の把握が難しい時には、各報告書や調書を参照した。また、ワークロードマネジメントを評価する手法は、Crew Resource Managementの手法を参照した。本研究により、発電所対策本部のワークロードマネジメントの実態が明らかになるとともに、緊急対応力向上のために、発電所対策本部および関係する外部組織に求められる課題が明らかになった。

論文

倫理委員会を持たない倫理的な学会を目指して

大場 恭子

日本原子力学会誌, 61(4), p.347 - 348, 2019/04

日本原子力学会60周年を記念した特集号において、同学会倫理委員会委員長として、「これまでをふりかえり、今後を展望する」記事をまとめた。

論文

日本原子力学会倫理委員会の活動紹介と課題

大場 恭子

技術士, 30(8), p.16 - 19, 2018/08

日本原子力学会(1959年設立)は、2001年の日本原子力学会倫理規程の制定を受け、常置委員会として、倫理委員会を組織した。倫理委員会の任務かつ活動目的は、会員への倫理規程の浸透である。会員の学会への所属意識は、技術士会のように高くはない。本稿では、そのような原子力学会における倫理活動の意義や内容を、課題と合わせ紹介する。

論文

福島第一原子力発電所における冷温停止状態達成過程に着目した教訓導出

吉澤 厚文*; 大場 恭子; 北村 正晴*

人間工学, 54(3), p.124 - 134, 2018/06

東日本大震災に端を発し、東京電力福島第一原子力発電所は、放射性物質を大量に放出する過酷事故となったが、その後冷温停止状態を達成した。しかし、福島第一原子力発電所事故に関するさまざまな機関による調査報告書は、事故に至った過程に着目している一方で、事故の拡大の防止や被害の減少についてはほとんど着目していない。本研究は、福島第一原子力発電所の3号機における、冷温停止状態達成までの過程に着目した。公開データに基づき、事故の発生から冷温停止状態達成に至るまでの時列を整理し、それらを人間工学的視点によって行為群を分類した上で、状況の回復に重要な意味をもつ対処をm-SHELモデルを援用して分析した。このようなアプローチにより、状況の回復に必要な行為に関する新たな教訓を得た。

論文

福島第一原子力発電所事故対応の分析に基づいたSafety-IIの概念活用による安全性向上のための研究

吉澤 厚文*; 大場 恭子; 北村 正晴*

人間工学, 54(1), p.1 - 13, 2018/02

複雑化した社会技術システムの安全を確保する概念として、Hollnagelは2種類のアプローチを提言している。すなわち、リスクを低減するSafety-I並びに成功を拡張するSafety-IIという安全の概念である。また、Safety-IIを具現化する手法としてレジリエンスエンジニアリングが提唱されている。本研究は、これまで失敗や過誤に注目して分析されてきた福島第一原子力発電所事故対応の「さらなる事故進展を食い止めた」側面に着目し、レジリエンスエンジニアリングを用いて3号機の注水回復の事例を分析した。その結果から、既存の事故調査の事故対応の捉え方と異なった視点をもつ安全性向上の学習の在り方を明らかにした。

論文

人材育成の観点から見た福島第一原子力発電所の過酷事故対応の教訓

吉澤 厚文*; 大場 恭子; 北村 正晴*

日本機械学会論文集(インターネット), 83(856), p.17-00263_1 - 17-00263_17, 2017/12

This research aims to develop capability of on-site staffs that can respond to beyond design basis accident in the sophisticater socio-technical system, in which ensuring safety has been more complicated. The authors focused on the actions to prevent the accident progression undertaken by on-site staffs, which were hardly evaluated in existing accident analyses and reports. With reference to the concept of resilience engineering, "Responding" of the four cornerstones was particularly analyzed. Based on the precedent studies, causal factors of modeling "Responding" where pointed out the importance of "Attitude" that is a new lesson learned from on-site response at the accident. In addition, new lessons learned on improvement of skills indicated the limit of the concept of risk removal type safety as a safety goal that human is defined as "a safety hazard element". This led the necessity of the success expansion type of safety as a new safety goal that human is defined as "a resource necessary for system flexibility and resilience". Thus, new lessons learned successfully derived introduced for human resource development of the next generation to lead technologies in the society.

論文

福島第一原子力発電所事故を「技術者倫理」でどう扱うべきか

大場 恭子

電気評論, 102(5), p.17 - 21, 2017/05

技術者倫理教育において、福島第一原子力発電所事故をどのように取り上げるのがよいかについて、レジリエンスエンジニアリングの手法を用いた検討結果を述べた。

論文

システム安全とレジリエンスエンジニアリング,2; 4つのコア能力による事例分析から見えてきたもの

大場 恭子

産業・化学機械と安全部門ニュースレター, (31), P. 3, 2016/04

技術者倫理教育は、技術者に安全の担い手である自覚を生むと同時に、その醸成により社会技術システムの安全確保を目的としたものであるという原点に立ち返り、同じ安全を目的とするとともに「人」をその資源としているレジリエンスエンジニアリングに注目した。具体的には、事例をレジリエンスエンジニアリングの4能力によって分析し、「倫理的技術者であるためには、どのような能力を磨くべきか」の結論を得た。本稿では東日本大震災において被害を受けた原子力発電所に対する分析から、安全を担う倫理的技術者として普段から何をすべきかを述べる。

口頭

レジリエンスエンジニアリングに基づく安全向上方策の実装に関する検討,1; 4つのコア能力を高めるための施策についての検討

大場 恭子; 吉澤 厚文*; 北村 正晴*

no journal, , 

本研究は、福島事故の現場の方々のRespondingの背景にあるものとして文献等調査より抽出されたAttitude、すなわち、使命感, 誇り, リーダーシップ/フォロワーシップ, マイプラント意識, 家族や地元への愛着が、より高い安全を目指す組織が行う通常の業務にどのように関係しているのか。また、より高い安全(Safety-II)の実現に繋がっているのかを検討した。

口頭

レジリエンスエンジニアリングに基づく安全向上方策の実装に関する検討,2; 組織学習による社員のAttitude向上を目指した取り組み

吉澤 厚文*; 松本 敦史*; 大場 恭子; 北村 正晴*

no journal, , 

本研究では、「リスク除去型安全(Safety-I)」から、「成功を高める安全(Safety-II)」を目指し、レジリエンスエンジニアリング(RE)の提唱する4つのコア能力(Learning, Anticipating, Responding, Monitoring)のうち、Respondingに着目し、この背後要因を分析することでこの能力を高めるための方法(実装)について検討を行ってきたことを受け、原燃輸送における実装に向けた活動を紹介するとともに、活動への参加者に活動実施後に行ったアンケートを分析した。

口頭

大規模社会・技術システム安全のための進み/遅れ指標に関する考察

北村 正晴*; 大場 恭子; 吉澤 厚文*

no journal, , 

The central issue for application of resilience engineering for maintaining and improving safety of large-scale socio-technical systems, i.e. use of appropriate set of performance indicators, is discussed in this paper. In order to supplement the conventional approaches to safety management largely based on lagging indicators, incorporation of process-based leading indicators can be a natural and logical solution. However, actual implementation of dependable leading indicators is often hindered by practical difficulties in defining and validating a candidate set of leading indicators. This report summarizes observations from our preliminary attempt to resolve the key issue of incorporating appropriate leading indicators within the framework of resilience engineering.

口頭

Experiences in Fukushima Dai-ichi Nuclear Power Plant in light of resilience engineering

吉澤 厚文*; 大場 恭子; 北村 正晴*

no journal, , 

The conventional concept of safety had the objective to eliminate risk. However, the Fukushima Daiichi Nuclear Power Plant Accident exemplified that there is a region of safety that cannot be covered by such an approach. As is evident from the first author's experience on site during the Fukushima Accident, systems need to be resilient in order to secure safety even amidst large disturbances. Also, people in the field showed the ability to make an effort to achieve success (recovery) even when plagued by problems or adversity (resilience). This paper introduces a model for explaining the difference between conventional and new safety concepts. As this model requires the analysis of success cases, this paper focuses on incidents within the Fukushima Accident and analyzes two incidents that can be considered successes based on Resilience Engineering methodology. Based on this analysis, we attempt to structuralize the relationship between the four core capabilities of Resilience Engineering (Learning, Responding, Monitoring, and Anticipating) and complementary traits in order to utilize Resilience Engineering in real-world situations.

口頭

Safety-IIの実現に向けたレジリエンスエンジニアリングの導入,6; Attitude向上を目指した福島事故遺産の保存に関する研究

大場 恭子; 吉澤 厚文*; 北村 正晴*

no journal, , 

技術が進歩する中、より高い安全を目指し、さまざまな対策を取ることは技術を担う者の責務であり、そうした努力の結果、事故やトラブルの規模や頻度は、減少傾向ある。しかしながら、事故・トラブルはゼロにすることは困難であり、また同時に現状の安全に安住し、努力を怠ったならば、たちまち現在の安全状態が崩れることは容易に推測できる。前報では、乗客および乗員の安全を日々意識せざるをえない運輸業界が、安全向上策の一貫として行っている事故・トラブル事例を活用した使命感や危機意識維持の施策のひとつである事故展示館調査結果を報告した。その知見を受けて本報告では、原子力産業における福島事故以前の事故・トラブルの活用調査結果および、危機意識の維持(慢心への警鐘)、安全への責任の再認識、使命感醸成等にフォーカスした原子力のより高い安全に向けた福島事故遺産の活用方法について検討する。

口頭

技術者倫理における事例学習の改善; 福島第一原子力発電所事故事例の効果的な利用について

大場 恭子; 吉澤 厚文*; 北村 正晴*

no journal, , 

本研究は、技術者倫理教育において重要な位置を占める事例学習に焦点を当て、事例学習の現状について検討した。また、その結果を踏まえ、受講者が、近い将来技術者となる自らの責任について自覚し、より高い技術者倫理能力の向上意欲を継続させることにつながる事例学習の在り方を、東京電力福島第一原子力発電所の事故(以下、「福島事故」)の事例を用いて検討した。

口頭

福島第一原子力発電所事故をふまえた組織レジリエンスの向上,4; Safety-IIを実現するAttitude醸成の検討

大場 恭子; 吉澤 厚文*; 北村 正晴*

no journal, , 

レジリエンスエンジニアリングの概念と指針を参照しつつ福島事故現場の行為の総体に注目し、その背景要因を整理・検討した。さらに背景要素のひとつであるAttitudeに焦点を絞って、東海第二発電所および事故前の福島第一原子力発電所の事例を調査した。その結果を通じて、Safety-IIの概念の重要性を実証できた。また、より高い安全を目指す組織は、組織構成員およびその周辺にSafety-IIの概念の浸透、ならびに、レジリエンスエンジニアリングの4能力の発揮を生むAttitudeを醸成する施策を導入する必要性を明らかにできた。

口頭

福島第一原子力発電所事故をふまえた組織レジリエンスの向上,3; 時間フローResponding構造モデルによる5号機の事例分析と評価

吉澤 厚文*; 國頭 晋*; 大場 恭子; 北村 正晴*

no journal, , 

2011年3月11日に発生した東日本大震災により、15:40全交流電源喪失となった福島第一原子力発電所5号機は、9日後の同20日14:30冷温停止を達成した。本稿では、この5号機の冷温停止までの過程を、現場で事故対応をした人々の行動に着目して振り返りを行った。具体的には、レジリエンスエンジニアリング手法を参照し、そのコア能力の一つであるRespondingが5号機の冷温停止までの過程のなかでどのように発揮されていたのかを分析し、冷温停止を可能とした重要項目の抽出を試みたものである。

口頭

Safety-IIの観点を踏まえた福島事故からの教訓抽出について; 事故対応におけるリスクと人の役割

大場 恭子; 吉澤 厚文*; 北村 正晴*

no journal, , 

福島事故により、リスク除去型のSafety-Iの概念に基づいた安全対策では十分とはいえないことは明白となった。しかし、リスクを除去してもなお残るリスクが顕在化したときにも、速やかに回復することをも目指したSafety-IIの必要性は理解されているものの、その後になされているさまざまな対策は、Safety-Iの概念に基づいており、その領域を出ていないものが多い。本稿では、近年注目を浴びているレジリエンスエンジニアリングとそこで目指すべき安全概念とされるSafety-IIについて改めて紹介するとともに、日本の原子力界における安全の概念の変遷とこれからのあるべき方向性を示しながら、そこで検討すべき具体的事項について述べた。

口頭

Safety-IIの観点を踏まえた原子力リスクコミュニケーションの検討

北村 正晴*; 大場 恭子; 吉澤 厚文*

no journal, , 

原子力リスクコミュニケーションが成立するためには、原子力安全に関して、二項対立に基づく抽象的な議論ではなく、できるだけ実態を反映した認識共有への努力が行われることが望ましいとの認識に立ち、原子力発電所の安全性を実態論的な視点から評価するための方策について考察する。安全についての新しい視点を提供するSafety-II、それを実現する方法論であるレジリエンスエンジニアリング(Hollnagel他2011)を紹介した上で、福島事故時の事例と代表的な事故調査報告書等におけるギャップをもたらしている要因について検討するとともに、過去のコミュニケーション経験を踏まえて、今後の原子力リスクコミュニケーションが備えるべき要件について考察を試みた。

口頭

Safety-I, Safety-IIと深層防護の関係性,1; 東日本大震災からの教訓を生かした安全概念への検討

大場 恭子; 吉澤 厚文*; 北村 正晴*

no journal, , 

本稿では、東日本大震災後に取られた対策を、レジリエンスエンジニアリングにて述べられている安全の考え方であるSafety-IおよびSafety-IIと、原子力施設の安全設計の基本的な考え方である深層防護を参照して整理し、その関係性を明らかにすると共に、Safety-IIの視点に立った安全策の必要性について検討した。

口頭

Safety-I, Safety-IIと深層防護の関係性,2; 安全概念の分類と福島第一発電所における現場対応の分析

吉澤 厚文*; 大場 恭子; 北村 正晴*

no journal, , 

福島第一原子力発電所の事故(以下、「福島事故」)の対応では多くの応用動作が実施された。本稿では、深層防護による予防措置とその動作状況を整理した上で、現場で行われた「人」による対応を分析し、Safety-IIの原子力における必要性を明示するとともに、成功事例の分析の重要性を確認する。

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