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論文

弱きも強きも認め、補い支え合い創る未来

大場 恭子

日本原子力学会誌ATOMO$$Sigma$$, 64(11), P. 646, 2022/11

日本原子力学会倫理規程20周年を記念したリレー連載の最終回を委員長として執筆した。委員長として、今後の倫理のあり方について、考えを述べている。

論文

日本原子力学会における技術者倫理教育の取り組みについて

大場 恭子

工学教育, 69(5), p.95 - 98, 2021/09

日本原子力学会の技術者倫理教育について、本学会の倫理委員会の任務の例示や、最近のトピックスを紹介しながら、これからの技術者が持つべき能力・感性について述べた。

論文

レジリエンスエンジニアリングの考え方を活用した技術者倫理教育の改善

大場 恭子; 吉澤 厚文*; 北村 正晴*

工学教育, 69(3), p.3 - 10, 2021/05

技術者倫理教育は、技術が社会や自然に及ぼす影響や効果、および技術者の社会に対する貢献と責任に関する理解することを目的に行われている。そのため、技術者を取り巻く問題を学生がより理解しやすいように、事例を用いた教育方法が行なわれている。しかしながら、扱われている事例のほとんどは、技術者が安全を実現できなかった失敗事例となっている。一方、人間工学の分野では、人の失敗(ヒューマンエラー)や組織文化に事故原因を求め再発防止を図る安全対策への批判から、レジリエンスエンジニアリングという手法が提案され、以後、その研究や実践が行なわれている。このレジリエンスエンジニアリングの特徴には、安全の概念を拡張した上で、人を危険なシステムのなかで安全を実現している存在として捉えていることと、そうした安全概念を拡張したからこそ注目できる良好事例の分析がある。本論文は、今まで失敗事例を中心に行われてきた技術者倫理教育の改善に、レジリエンスエンジニアリングの考え方を活用で、技術者倫理教育が改善できることを示した。

論文

Lahar record during the last 2500 years, Chokai Volcano, northeast Japan; Flow behavior, sourced volcanic activity, and hazard implications

南 裕介*; 大場 司*; 林 信太郎*; 國分 陽子; 片岡 香子*

Journal of Volcanology and Geothermal Research, 387, p.106661_1 - 106661_17, 2019/12

 被引用回数:8 パーセンタイル:35.09(Geosciences, Multidisciplinary)

鳥海火山北麓に分布するラハール堆積物について堆積層解析、放射性炭素同位体年代測定、古記録解析を行った。以上の結果から、過去2500年間において少なくとも紀元前2$$sim$$5世紀、紀元前2$$sim$$4世紀、紀元5$$sim$$7世紀、紀元871年、紀元1801年に大規模なラハールが発生していることが明らかになった。これらのラハールはその原因となった火山現象から以下の3つのタイプに区分でき、それぞれ(1)岩屑なだれ堆積物の再堆積、(2)マグマ噴火、(3)水蒸気噴火である。これら3種類のラハールは遠方において、以下の異なる特徴を示すことが明らかになった、(1)遠方においても大規模な粘着性土石流として流動する、(2)流動中の分化・希釈により遠方では河川流として流動する、(3)小規模な粘着性ラハールとなる。

論文

福島第一原子力発電所における事故対応ワークロード分析に基づく緊急時対応力向上に関する研究

吉澤 厚文*; 大場 恭子; 北村 正晴*

日本原子力学会和文論文誌, 18(2), p.55 - 68, 2019/06

本研究は、東京電力福島第一原子力発電所の緊急時対策本部における事故時のワークロードマネジメントを分析することにより、緊急時対応力向上を目的としたものである。選定した事象は、緊急時対応力が求められた福島第一原子力発電所の3号機におけるHPCIの停止による原子炉注水停止から、原子炉への注水回復を暫定的に回復することに成功した時間帯の緊急時対策本部の対応である。テレビ会議システムの映像を文字起こししたデータを基本データとし、会議録では事実関係の把握が難しい時には、各報告書や調書を参照した。また、ワークロードマネジメントを評価する手法は、Crew Resource Managementの手法を参照した。本研究により、発電所対策本部のワークロードマネジメントの実態が明らかになるとともに、緊急対応力向上のために、発電所対策本部および関係する外部組織に求められる課題が明らかになった。

論文

倫理委員会を持たない倫理的な学会を目指して

大場 恭子

日本原子力学会誌ATOMO$$Sigma$$, 61(4), p.347 - 348, 2019/04

日本原子力学会60周年を記念した特集号において、同学会倫理委員会委員長として、「これまでをふりかえり、今後を展望する」記事をまとめた。

論文

日本原子力学会倫理委員会の活動紹介と課題

大場 恭子

技術士, 30(8), p.16 - 19, 2018/08

AA2018-0472.pdf:0.32MB

日本原子力学会(1959年設立)は、2001年の日本原子力学会倫理規程の制定を受け、常置委員会として、倫理委員会を組織した。倫理委員会の任務かつ活動目的は、会員への倫理規程の浸透である。会員の学会への所属意識は、技術士会のように高くはない。本稿では、そのような原子力学会における倫理活動の意義や内容を、課題と合わせ紹介する。

論文

福島第一原子力発電所における冷温停止状態達成過程に着目した教訓導出

吉澤 厚文*; 大場 恭子; 北村 正晴*

人間工学, 54(3), p.124 - 134, 2018/06

東日本大震災に端を発し、東京電力福島第一原子力発電所は、放射性物質を大量に放出する過酷事故となったが、その後冷温停止状態を達成した。しかし、福島第一原子力発電所事故に関するさまざまな機関による調査報告書は、事故に至った過程に着目している一方で、事故の拡大の防止や被害の減少についてはほとんど着目していない。本研究は、福島第一原子力発電所の3号機における、冷温停止状態達成までの過程に着目した。公開データに基づき、事故の発生から冷温停止状態達成に至るまでの時列を整理し、それらを人間工学的視点によって行為群を分類した上で、状況の回復に重要な意味をもつ対処をm-SHELモデルを援用して分析した。このようなアプローチにより、状況の回復に必要な行為に関する新たな教訓を得た。

論文

福島第一原子力発電所事故対応の分析に基づいたSafety-IIの概念活用による安全性向上のための研究

吉澤 厚文*; 大場 恭子; 北村 正晴*

人間工学, 54(1), p.1 - 13, 2018/02

AA2017-0637.pdf:1.46MB

複雑化した社会技術システムの安全を確保する概念として、Hollnagelは2種類のアプローチを提言している。すなわち、リスクを低減するSafety-I並びに成功を拡張するSafety-IIという安全の概念である。また、Safety-IIを具現化する手法としてレジリエンスエンジニアリングが提唱されている。本研究は、これまで失敗や過誤に注目して分析されてきた福島第一原子力発電所事故対応の「さらなる事故進展を食い止めた」側面に着目し、レジリエンスエンジニアリングを用いて3号機の注水回復の事例を分析した。その結果から、既存の事故調査の事故対応の捉え方と異なった視点をもつ安全性向上の学習の在り方を明らかにした。

論文

人材育成の観点から見た福島第一原子力発電所の過酷事故対応の教訓

吉澤 厚文*; 大場 恭子; 北村 正晴*

日本機械学会論文集(インターネット), 83(856), p.17-00263_1 - 17-00263_17, 2017/12

This research aims to develop capability of on-site staffs that can respond to beyond design basis accident in the sophisticater socio-technical system, in which ensuring safety has been more complicated. The authors focused on the actions to prevent the accident progression undertaken by on-site staffs, which were hardly evaluated in existing accident analyses and reports. With reference to the concept of resilience engineering, "Responding" of the four cornerstones was particularly analyzed. Based on the precedent studies, causal factors of modeling "Responding" where pointed out the importance of "Attitude" that is a new lesson learned from on-site response at the accident. In addition, new lessons learned on improvement of skills indicated the limit of the concept of risk removal type safety as a safety goal that human is defined as "a safety hazard element". This led the necessity of the success expansion type of safety as a new safety goal that human is defined as "a resource necessary for system flexibility and resilience". Thus, new lessons learned successfully derived introduced for human resource development of the next generation to lead technologies in the society.

論文

福島第一原子力発電所事故を「技術者倫理」でどう扱うべきか

大場 恭子

電気評論, 102(5), p.17 - 21, 2017/05

技術者倫理教育において、福島第一原子力発電所事故をどのように取り上げるのがよいかについて、レジリエンスエンジニアリングの手法を用いた検討結果を述べた。

論文

システム安全とレジリエンスエンジニアリング,2; 4つのコア能力による事例分析から見えてきたもの

大場 恭子

産業・化学機械と安全部門ニュースレター, (31), P. 3, 2016/04

技術者倫理教育は、技術者に安全の担い手である自覚を生むと同時に、その醸成により社会技術システムの安全確保を目的としたものであるという原点に立ち返り、同じ安全を目的とするとともに「人」をその資源としているレジリエンスエンジニアリングに注目した。具体的には、事例をレジリエンスエンジニアリングの4能力によって分析し、「倫理的技術者であるためには、どのような能力を磨くべきか」の結論を得た。本稿では東日本大震災において被害を受けた原子力発電所に対する分析から、安全を担う倫理的技術者として普段から何をすべきかを述べる。

口頭

BCP(事業継続計画)とレジリエンスエンジニアリング; 東日本大震災時の事例分析に基づく防災・減災力向上方策の検討

大場 恭子; 吉澤 厚文*; 北村 正晴*

no journal, , 

東日本大震災は、事前の備えをはるかに越える地震および津波によって、多くの被害をもたらしたことから、以後、事業継続計画(BCP)の重要性が指摘されている。本稿では、この震災における代表的な「うまくいった」対応事例を分析することで、さまざまな社会・技術システムに共通したBCPに関する教訓抽出を試みた。具体的には、システムの外乱からの回復を早めた、もしくは復旧を実現した、鉄道, 土木(道路), 原子力, 医療の事例を、近年注目されているレジリエンスエンジニアリングの考え方を参照し、分析した。この分析により、社会・技術システムの防災、減災に役立つ、共通した教訓を抽出することに成功した。

口頭

レジリエンスを実現する背後要因についての検討

大場 恭子; 吉澤 厚文*; 北村 正晴*

no journal, , 

レジリエンスエンジニアリングでは、安全を実現するために必要となる4つのコア能力を定義している。本研究では、東日本大震災時に、災害を軽減した事例に注目し、有効に機能した施策が平時になぜ行われたのかに注目し、それらを実現するためのコア能力を発揮した背後要因(管理すべき要素)について検討した結果、既存の研究に上げられている要素に加え、さらなる土台となる、組織文化(Corporate Culture)や社会環境(Social Environment)の必要性を得た。

口頭

福島第一原子力発電所事故をふまえた組織レジリエンスの向上,3; 時間フローResponding構造モデルによる5号機の事例分析と評価

吉澤 厚文*; 國頭 晋*; 大場 恭子; 北村 正晴*

no journal, , 

2011年3月11日に発生した東日本大震災により、15:40全交流電源喪失となった福島第一原子力発電所5号機は、9日後の同20日14:30冷温停止を達成した。本稿では、この5号機の冷温停止までの過程を、現場で事故対応をした人々の行動に着目して振り返りを行った。具体的には、レジリエンスエンジニアリング手法を参照し、そのコア能力の一つであるRespondingが5号機の冷温停止までの過程のなかでどのように発揮されていたのかを分析し、冷温停止を可能とした重要項目の抽出を試みたものである。

口頭

Lessons learned from good practices during the accident at Fukushima Daiichi Nuclear Power Station in light of resilience engineering

吉澤 厚文*; 大場 恭子; 北村 正晴*

no journal, , 

東日本大震災により引き起こされた福島第一原子力発電所の事故は、巨大な社会技術システムの安全のあり方について大きな課題を提示した。我々はこれから最大限の教訓を引き出し、今後のシステムの安全を確保していかなければならないが、これまでの教訓は、リスクに注目し、事故に至った失敗事例としての分析から導かれたものが主である。一方で、機械やマニュアルに頼れない中、「更なる破局」が想定されていたが、これを回避した現場で行われた多くの行為についての分析・評価や、教訓の抽出はほとんど行われていない。本発表は、変化する環境の中での成功拡張を目指すレジリエンスエンジニアリングの考え方を参照して、福島事故をこれら「更なる破局」を防いだ行為に着目して分析し、「不測の事態」に対処する能力を高めるための新たな教訓の抽出を行った。

口頭

Safety-IIを組み込んだ安全向上方策の検討,1; 深層防護に基づく取り組みの評価とSafety-IIの必要性

大場 恭子; 吉澤 厚文*; 北村 正晴*

no journal, , 

原子力施設の安全の考え方の基本である深層防護は、顕在化されたリスクの除去および予防型アプローチによって安全を確保しようとするSafety-Iに近い考え方である。他方、Safety-IIは、Safety-Iの必要性を認めた上で、破局を避けることを目的とした安全概念である。本稿では、深層防護に基づいた取り組みの歴史と現状を整理するともに、さらなる安全に向けてSafety-IIの必要性を述べる。

口頭

福島第一原子力発電所事故をふまえた組織レジリエンスの向上,4; Safety-IIを実現するAttitude醸成の検討

大場 恭子; 吉澤 厚文*; 北村 正晴*

no journal, , 

レジリエンスエンジニアリングの概念と指針を参照しつつ福島事故現場の行為の総体に注目し、その背景要因を整理・検討した。さらに背景要素のひとつであるAttitudeに焦点を絞って、東海第二発電所および事故前の福島第一原子力発電所の事例を調査した。その結果を通じて、Safety-IIの概念の重要性を実証できた。また、より高い安全を目指す組織は、組織構成員およびその周辺にSafety-IIの概念の浸透、ならびに、レジリエンスエンジニアリングの4能力の発揮を生むAttitudeを醸成する施策を導入する必要性を明らかにできた。

口頭

Socially constructed resilience by multiple organizations; The Case of Tokai No.2 Power Station

大場 恭子; 吉澤 厚文*; 北村 正晴*

no journal, , 

東日本大震災の地震津波に被災しながらも速やかに冷温停止を達成した東海第二原子力発電所に注目した。この発電所は、冷却用海水取水ポンプ室の壁の嵩上げ工事の完了直前に被災したが、工事を実施していたことによって、冷温停止実現に重要な機器となる海水ポンプを動かし続けることができ、予め定めた手順書に沿って冷温停止を実現した。この状況に対し、これまでの報告書では取り上げられていない、工事実施の背景に着目し、主要アクターである複数の組織をレジリエンスエンジニアリングの考え方を参照して分析することで、組織の連携によってレジリエンスの向上がどのように実現したかを示すとともに、今後、このような連携が社会レジリエンスを高める可能性について検討する。

口頭

Safety-I, Safety-IIと深層防護の関係性,2; 安全概念の分類と福島第一発電所における現場対応の分析

吉澤 厚文*; 大場 恭子; 北村 正晴*

no journal, , 

福島第一原子力発電所の事故(以下、「福島事故」)の対応では多くの応用動作が実施された。本稿では、深層防護による予防措置とその動作状況を整理した上で、現場で行われた「人」による対応を分析し、Safety-IIの原子力における必要性を明示するとともに、成功事例の分析の重要性を確認する。

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