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大場 恭子; 吉澤 厚文*; 北村 正晴*
工学教育, 69(3), p.3 - 10, 2021/05
技術者倫理教育は、技術が社会や自然に及ぼす影響や効果、および技術者の社会に対する貢献と責任に関する理解することを目的に行われている。そのため、技術者を取り巻く問題を学生がより理解しやすいように、事例を用いた教育方法が行なわれている。しかしながら、扱われている事例のほとんどは、技術者が安全を実現できなかった失敗事例となっている。一方、人間工学の分野では、人の失敗(ヒューマンエラー)や組織文化に事故原因を求め再発防止を図る安全対策への批判から、レジリエンスエンジニアリングという手法が提案され、以後、その研究や実践が行なわれている。このレジリエンスエンジニアリングの特徴には、安全の概念を拡張した上で、人を危険なシステムのなかで安全を実現している存在として捉えていることと、そうした安全概念を拡張したからこそ注目できる良好事例の分析がある。本論文は、今まで失敗事例を中心に行われてきた技術者倫理教育の改善に、レジリエンスエンジニアリングの考え方を活用で、技術者倫理教育が改善できることを示した。
吉澤 厚文*; 大場 恭子; 北村 正晴*
日本原子力学会和文論文誌, 18(2), p.55 - 68, 2019/06
本研究は、東京電力福島第一原子力発電所の緊急時対策本部における事故時のワークロードマネジメントを分析することにより、緊急時対応力向上を目的としたものである。選定した事象は、緊急時対応力が求められた福島第一原子力発電所の3号機におけるHPCIの停止による原子炉注水停止から、原子炉への注水回復を暫定的に回復することに成功した時間帯の緊急時対策本部の対応である。テレビ会議システムの映像を文字起こししたデータを基本データとし、会議録では事実関係の把握が難しい時には、各報告書や調書を参照した。また、ワークロードマネジメントを評価する手法は、Crew Resource Managementの手法を参照した。本研究により、発電所対策本部のワークロードマネジメントの実態が明らかになるとともに、緊急対応力向上のために、発電所対策本部および関係する外部組織に求められる課題が明らかになった。
吉澤 厚文*; 大場 恭子; 北村 正晴*
人間工学, 54(3), p.124 - 134, 2018/06
東日本大震災に端を発し、東京電力福島第一原子力発電所は、放射性物質を大量に放出する過酷事故となったが、その後冷温停止状態を達成した。しかし、福島第一原子力発電所事故に関するさまざまな機関による調査報告書は、事故に至った過程に着目している一方で、事故の拡大の防止や被害の減少についてはほとんど着目していない。本研究は、福島第一原子力発電所の3号機における、冷温停止状態達成までの過程に着目した。公開データに基づき、事故の発生から冷温停止状態達成に至るまでの時列を整理し、それらを人間工学的視点によって行為群を分類した上で、状況の回復に重要な意味をもつ対処をm-SHELモデルを援用して分析した。このようなアプローチにより、状況の回復に必要な行為に関する新たな教訓を得た。
吉澤 厚文*; 大場 恭子; 北村 正晴*
人間工学, 54(1), p.1 - 13, 2018/02
複雑化した社会技術システムの安全を確保する概念として、Hollnagelは2種類のアプローチを提言している。すなわち、リスクを低減するSafety-I並びに成功を拡張するSafety-IIという安全の概念である。また、Safety-IIを具現化する手法としてレジリエンスエンジニアリングが提唱されている。本研究は、これまで失敗や過誤に注目して分析されてきた福島第一原子力発電所事故対応の「さらなる事故進展を食い止めた」側面に着目し、レジリエンスエンジニアリングを用いて3号機の注水回復の事例を分析した。その結果から、既存の事故調査の事故対応の捉え方と異なった視点をもつ安全性向上の学習の在り方を明らかにした。
吉澤 厚文*; 大場 恭子; 北村 正晴*
日本機械学会論文集(インターネット), 83(856), p.17-00263_1 - 17-00263_17, 2017/12
This research aims to develop capability of on-site staffs that can respond to beyond design basis accident in the sophisticater socio-technical system, in which ensuring safety has been more complicated. The authors focused on the actions to prevent the accident progression undertaken by on-site staffs, which were hardly evaluated in existing accident analyses and reports. With reference to the concept of resilience engineering, "Responding" of the four cornerstones was particularly analyzed. Based on the precedent studies, causal factors of modeling "Responding" where pointed out the importance of "Attitude" that is a new lesson learned from on-site response at the accident. In addition, new lessons learned on improvement of skills indicated the limit of the concept of risk removal type safety as a safety goal that human is defined as "a safety hazard element". This led the necessity of the success expansion type of safety as a new safety goal that human is defined as "a resource necessary for system flexibility and resilience". Thus, new lessons learned successfully derived introduced for human resource development of the next generation to lead technologies in the society.
大場 恭子; 吉澤 厚文*; 北村 正晴*
no journal, ,
本研究は、福島事故の現場の方々のRespondingの背景にあるものとして文献等調査より抽出されたAttitude、すなわち、使命感, 誇り, リーダーシップ/フォロワーシップ, マイプラント意識, 家族や地元への愛着が、より高い安全を目指す組織が行う通常の業務にどのように関係しているのか。また、より高い安全(Safety-II)の実現に繋がっているのかを検討した。
吉澤 厚文*; 松本 敦史*; 大場 恭子; 北村 正晴*
no journal, ,
本研究では、「リスク除去型安全(Safety-I)」から、「成功を高める安全(Safety-II)」を目指し、レジリエンスエンジニアリング(RE)の提唱する4つのコア能力(Learning, Anticipating, Responding, Monitoring)のうち、Respondingに着目し、この背後要因を分析することでこの能力を高めるための方法(実装)について検討を行ってきたことを受け、原燃輸送における実装に向けた活動を紹介するとともに、活動への参加者に活動実施後に行ったアンケートを分析した。
北村 正晴*; 大場 恭子; 吉澤 厚文*
no journal, ,
The central issue for application of resilience engineering for maintaining and improving safety of large-scale socio-technical systems, i.e. use of appropriate set of performance indicators, is discussed in this paper. In order to supplement the conventional approaches to safety management largely based on lagging indicators, incorporation of process-based leading indicators can be a natural and logical solution. However, actual implementation of dependable leading indicators is often hindered by practical difficulties in defining and validating a candidate set of leading indicators. This report summarizes observations from our preliminary attempt to resolve the key issue of incorporating appropriate leading indicators within the framework of resilience engineering.
吉澤 厚文*; 大場 恭子; 北村 正晴*
no journal, ,
The conventional concept of safety had the objective to eliminate risk. However, the Fukushima Daiichi Nuclear Power Plant Accident exemplified that there is a region of safety that cannot be covered by such an approach. As is evident from the first author's experience on site during the Fukushima Accident, systems need to be resilient in order to secure safety even amidst large disturbances. Also, people in the field showed the ability to make an effort to achieve success (recovery) even when plagued by problems or adversity (resilience). This paper introduces a model for explaining the difference between conventional and new safety concepts. As this model requires the analysis of success cases, this paper focuses on incidents within the Fukushima Accident and analyzes two incidents that can be considered successes based on Resilience Engineering methodology. Based on this analysis, we attempt to structuralize the relationship between the four core capabilities of Resilience Engineering (Learning, Responding, Monitoring, and Anticipating) and complementary traits in order to utilize Resilience Engineering in real-world situations.
大場 恭子; 吉澤 厚文*; 北村 正晴*
no journal, ,
技術が進歩する中、より高い安全を目指し、さまざまな対策を取ることは技術を担う者の責務であり、そうした努力の結果、事故やトラブルの規模や頻度は、減少傾向ある。しかしながら、事故・トラブルはゼロにすることは困難であり、また同時に現状の安全に安住し、努力を怠ったならば、たちまち現在の安全状態が崩れることは容易に推測できる。前報では、乗客および乗員の安全を日々意識せざるをえない運輸業界が、安全向上策の一貫として行っている事故・トラブル事例を活用した使命感や危機意識維持の施策のひとつである事故展示館調査結果を報告した。その知見を受けて本報告では、原子力産業における福島事故以前の事故・トラブルの活用調査結果および、危機意識の維持(慢心への警鐘)、安全への責任の再認識、使命感醸成等にフォーカスした原子力のより高い安全に向けた福島事故遺産の活用方法について検討する。
大場 恭子; 吉澤 厚文*; 北村 正晴*
no journal, ,
本研究は、技術者倫理教育において重要な位置を占める事例学習に焦点を当て、事例学習の現状について検討した。また、その結果を踏まえ、受講者が、近い将来技術者となる自らの責任について自覚し、より高い技術者倫理能力の向上意欲を継続させることにつながる事例学習の在り方を、東京電力福島第一原子力発電所の事故(以下、「福島事故」)の事例を用いて検討した。
大場 恭子; 吉澤 厚文*; 北村 正晴*
no journal, ,
レジリエンスエンジニアリングの概念と指針を参照しつつ福島事故現場の行為の総体に注目し、その背景要因を整理・検討した。さらに背景要素のひとつであるAttitudeに焦点を絞って、東海第二発電所および事故前の福島第一原子力発電所の事例を調査した。その結果を通じて、Safety-IIの概念の重要性を実証できた。また、より高い安全を目指す組織は、組織構成員およびその周辺にSafety-IIの概念の浸透、ならびに、レジリエンスエンジニアリングの4能力の発揮を生むAttitudeを醸成する施策を導入する必要性を明らかにできた。
吉澤 厚文*; 國頭 晋*; 大場 恭子; 北村 正晴*
no journal, ,
2011年3月11日に発生した東日本大震災により、15:40全交流電源喪失となった福島第一原子力発電所5号機は、9日後の同20日14:30冷温停止を達成した。本稿では、この5号機の冷温停止までの過程を、現場で事故対応をした人々の行動に着目して振り返りを行った。具体的には、レジリエンスエンジニアリング手法を参照し、そのコア能力の一つであるRespondingが5号機の冷温停止までの過程のなかでどのように発揮されていたのかを分析し、冷温停止を可能とした重要項目の抽出を試みたものである。
大場 恭子; 吉澤 厚文*; 北村 正晴*
no journal, ,
福島事故により、リスク除去型のSafety-Iの概念に基づいた安全対策では十分とはいえないことは明白となった。しかし、リスクを除去してもなお残るリスクが顕在化したときにも、速やかに回復することをも目指したSafety-IIの必要性は理解されているものの、その後になされているさまざまな対策は、Safety-Iの概念に基づいており、その領域を出ていないものが多い。本稿では、近年注目を浴びているレジリエンスエンジニアリングとそこで目指すべき安全概念とされるSafety-IIについて改めて紹介するとともに、日本の原子力界における安全の概念の変遷とこれからのあるべき方向性を示しながら、そこで検討すべき具体的事項について述べた。
北村 正晴*; 大場 恭子; 吉澤 厚文*
no journal, ,
原子力リスクコミュニケーションが成立するためには、原子力安全に関して、二項対立に基づく抽象的な議論ではなく、できるだけ実態を反映した認識共有への努力が行われることが望ましいとの認識に立ち、原子力発電所の安全性を実態論的な視点から評価するための方策について考察する。安全についての新しい視点を提供するSafety-II、それを実現する方法論であるレジリエンスエンジニアリング(Hollnagel他2011)を紹介した上で、福島事故時の事例と代表的な事故調査報告書等におけるギャップをもたらしている要因について検討するとともに、過去のコミュニケーション経験を踏まえて、今後の原子力リスクコミュニケーションが備えるべき要件について考察を試みた。
大場 恭子; 吉澤 厚文*; 北村 正晴*
no journal, ,
本稿では、東日本大震災後に取られた対策を、レジリエンスエンジニアリングにて述べられている安全の考え方であるSafety-IおよびSafety-IIと、原子力施設の安全設計の基本的な考え方である深層防護を参照して整理し、その関係性を明らかにすると共に、Safety-IIの視点に立った安全策の必要性について検討した。
吉澤 厚文*; 大場 恭子; 北村 正晴*
no journal, ,
福島第一原子力発電所の事故(以下、「福島事故」)の対応では多くの応用動作が実施された。本稿では、深層防護による予防措置とその動作状況を整理した上で、現場で行われた「人」による対応を分析し、Safety-IIの原子力における必要性を明示するとともに、成功事例の分析の重要性を確認する。
大場 恭子; 吉澤 厚文*; 北村 正晴*
no journal, ,
原子力施設の安全の考え方の基本である深層防護は、顕在化されたリスクの除去および予防型アプローチによって安全を確保しようとするSafety-Iに近い考え方である。他方、Safety-IIは、Safety-Iの必要性を認めた上で、破局を避けることを目的とした安全概念である。本稿では、深層防護に基づいた取り組みの歴史と現状を整理するともに、さらなる安全に向けてSafety-IIの必要性を述べる。
吉澤 厚文*; 大場 恭子; 北村 正晴*
no journal, ,
福島第一原子力発電所事故の教訓を受け、新規制基準では深層防護の独立性を高める等の対策が採られている。しかし、津波による電源喪失等で発電所の安全機能が失われた中、最悪シナリオを食い止める唯一の手段となった現場の臨機応変な行為(レジリエンス)についての分析は十分になされていない。本稿では、レジリエンスを発揮するために必要となるSafety-IIを意識したアプローチに基づいた安全向上方策について提言する。
大場 恭子; 吉澤 厚文*; 北村 正晴*
no journal, ,
福島事故から5年が経過し、現在の福島第一原子力発電所は一見すると普通の工場のようになっている。しかし、安全教育・研修において、遺構という災害の圧倒的な迫力を持ったモノは「使命感」や「安全へのモチベーション」の醸成に重要な意味をもっており、既に多くの組織が、それらを次の安全に活用する取り組みを行っているところである。本講では、運輸業界を中心とした、過去の遺構を活用した取り組みを参考に、原子力における適切なAttitudeの醸成を目的とした福島事故の遺構活用について提案する。
