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大場 恭子; 吉澤 厚文*; 北村 正晴*
工学教育, 69(3), p.3 - 10, 2021/05
技術者倫理教育は、技術が社会や自然に及ぼす影響や効果、および技術者の社会に対する貢献と責任に関する理解することを目的に行われている。そのため、技術者を取り巻く問題を学生がより理解しやすいように、事例を用いた教育方法が行なわれている。しかしながら、扱われている事例のほとんどは、技術者が安全を実現できなかった失敗事例となっている。一方、人間工学の分野では、人の失敗(ヒューマンエラー)や組織文化に事故原因を求め再発防止を図る安全対策への批判から、レジリエンスエンジニアリングという手法が提案され、以後、その研究や実践が行なわれている。このレジリエンスエンジニアリングの特徴には、安全の概念を拡張した上で、人を危険なシステムのなかで安全を実現している存在として捉えていることと、そうした安全概念を拡張したからこそ注目できる良好事例の分析がある。本論文は、今まで失敗事例を中心に行われてきた技術者倫理教育の改善に、レジリエンスエンジニアリングの考え方を活用で、技術者倫理教育が改善できることを示した。
吉澤 厚文*; 大場 恭子; 北村 正晴*
日本原子力学会和文論文誌, 18(2), p.55 - 68, 2019/06
本研究は、東京電力福島第一原子力発電所の緊急時対策本部における事故時のワークロードマネジメントを分析することにより、緊急時対応力向上を目的としたものである。選定した事象は、緊急時対応力が求められた福島第一原子力発電所の3号機におけるHPCIの停止による原子炉注水停止から、原子炉への注水回復を暫定的に回復することに成功した時間帯の緊急時対策本部の対応である。テレビ会議システムの映像を文字起こししたデータを基本データとし、会議録では事実関係の把握が難しい時には、各報告書や調書を参照した。また、ワークロードマネジメントを評価する手法は、Crew Resource Managementの手法を参照した。本研究により、発電所対策本部のワークロードマネジメントの実態が明らかになるとともに、緊急対応力向上のために、発電所対策本部および関係する外部組織に求められる課題が明らかになった。
吉澤 厚文*; 大場 恭子; 北村 正晴*
人間工学, 54(3), p.124 - 134, 2018/06
東日本大震災に端を発し、東京電力福島第一原子力発電所は、放射性物質を大量に放出する過酷事故となったが、その後冷温停止状態を達成した。しかし、福島第一原子力発電所事故に関するさまざまな機関による調査報告書は、事故に至った過程に着目している一方で、事故の拡大の防止や被害の減少についてはほとんど着目していない。本研究は、福島第一原子力発電所の3号機における、冷温停止状態達成までの過程に着目した。公開データに基づき、事故の発生から冷温停止状態達成に至るまでの時列を整理し、それらを人間工学的視点によって行為群を分類した上で、状況の回復に重要な意味をもつ対処をm-SHELモデルを援用して分析した。このようなアプローチにより、状況の回復に必要な行為に関する新たな教訓を得た。
吉澤 厚文*; 大場 恭子; 北村 正晴*
人間工学, 54(1), p.1 - 13, 2018/02
複雑化した社会技術システムの安全を確保する概念として、Hollnagelは2種類のアプローチを提言している。すなわち、リスクを低減するSafety-I並びに成功を拡張するSafety-IIという安全の概念である。また、Safety-IIを具現化する手法としてレジリエンスエンジニアリングが提唱されている。本研究は、これまで失敗や過誤に注目して分析されてきた福島第一原子力発電所事故対応の「さらなる事故進展を食い止めた」側面に着目し、レジリエンスエンジニアリングを用いて3号機の注水回復の事例を分析した。その結果から、既存の事故調査の事故対応の捉え方と異なった視点をもつ安全性向上の学習の在り方を明らかにした。
吉澤 厚文*; 大場 恭子; 北村 正晴*
日本機械学会論文集(インターネット), 83(856), p.17-00263_1 - 17-00263_17, 2017/12
This research aims to develop capability of on-site staffs that can respond to beyond design basis accident in the sophisticater socio-technical system, in which ensuring safety has been more complicated. The authors focused on the actions to prevent the accident progression undertaken by on-site staffs, which were hardly evaluated in existing accident analyses and reports. With reference to the concept of resilience engineering, "Responding" of the four cornerstones was particularly analyzed. Based on the precedent studies, causal factors of modeling "Responding" where pointed out the importance of "Attitude" that is a new lesson learned from on-site response at the accident. In addition, new lessons learned on improvement of skills indicated the limit of the concept of risk removal type safety as a safety goal that human is defined as "a safety hazard element". This led the necessity of the success expansion type of safety as a new safety goal that human is defined as "a resource necessary for system flexibility and resilience". Thus, new lessons learned successfully derived introduced for human resource development of the next generation to lead technologies in the society.
大場 恭子; 吉澤 厚文*; 北村 正晴*
no journal, ,
本研究は、技術者倫理教育において重要な位置を占める事例学習に焦点を当て、事例学習の現状について検討した。また、その結果を踏まえ、受講者が、近い将来技術者となる自らの責任について自覚し、より高い技術者倫理能力の向上意欲を継続させることにつながる事例学習の在り方を、東京電力福島第一原子力発電所の事故(以下、「福島事故」)の事例を用いて検討した。
大場 恭子; 吉澤 厚文*; 北村 正晴*
no journal, ,
レジリエンスエンジニアリングの概念と指針を参照しつつ福島事故現場の行為の総体に注目し、その背景要因を整理・検討した。さらに背景要素のひとつであるAttitudeに焦点を絞って、東海第二発電所および事故前の福島第一原子力発電所の事例を調査した。その結果を通じて、Safety-IIの概念の重要性を実証できた。また、より高い安全を目指す組織は、組織構成員およびその周辺にSafety-IIの概念の浸透、ならびに、レジリエンスエンジニアリングの4能力の発揮を生むAttitudeを醸成する施策を導入する必要性を明らかにできた。
吉澤 厚文*; 國頭 晋*; 大場 恭子; 北村 正晴*
no journal, ,
2011年3月11日に発生した東日本大震災により、15:40全交流電源喪失となった福島第一原子力発電所5号機は、9日後の同20日14:30冷温停止を達成した。本稿では、この5号機の冷温停止までの過程を、現場で事故対応をした人々の行動に着目して振り返りを行った。具体的には、レジリエンスエンジニアリング手法を参照し、そのコア能力の一つであるRespondingが5号機の冷温停止までの過程のなかでどのように発揮されていたのかを分析し、冷温停止を可能とした重要項目の抽出を試みたものである。
大場 恭子; 吉澤 厚文*; 北村 正晴*
no journal, ,
福島事故により、リスク除去型のSafety-Iの概念に基づいた安全対策では十分とはいえないことは明白となった。しかし、リスクを除去してもなお残るリスクが顕在化したときにも、速やかに回復することをも目指したSafety-IIの必要性は理解されているものの、その後になされているさまざまな対策は、Safety-Iの概念に基づいており、その領域を出ていないものが多い。本稿では、近年注目を浴びているレジリエンスエンジニアリングとそこで目指すべき安全概念とされるSafety-IIについて改めて紹介するとともに、日本の原子力界における安全の概念の変遷とこれからのあるべき方向性を示しながら、そこで検討すべき具体的事項について述べた。
大場 恭子; 吉澤 厚文*; 北村 正晴*
no journal, ,
本稿では、東日本大震災後に取られた対策を、レジリエンスエンジニアリングにて述べられている安全の考え方であるSafety-IおよびSafety-IIと、原子力施設の安全設計の基本的な考え方である深層防護を参照して整理し、その関係性を明らかにすると共に、Safety-IIの視点に立った安全策の必要性について検討した。
吉澤 厚文*; 大場 恭子; 北村 正晴*
no journal, ,
福島第一原子力発電所の事故(以下、「福島事故」)の対応では多くの応用動作が実施された。本稿では、深層防護による予防措置とその動作状況を整理した上で、現場で行われた「人」による対応を分析し、Safety-IIの原子力における必要性を明示するとともに、成功事例の分析の重要性を確認する。
大場 恭子; 吉澤 厚文*; 北村 正晴*
no journal, ,
東日本大震災の地震津波に被災しながらも速やかに冷温停止を達成した東海第二原子力発電所に注目した。この発電所は、冷却用海水取水ポンプ室の壁の嵩上げ工事の完了直前に被災したが、工事を実施していたことによって、冷温停止実現に重要な機器となる海水ポンプを動かし続けることができ、予め定めた手順書に沿って冷温停止を実現した。この状況に対し、これまでの報告書では取り上げられていない、工事実施の背景に着目し、主要アクターである複数の組織をレジリエンスエンジニアリングの考え方を参照して分析することで、組織の連携によってレジリエンスの向上がどのように実現したかを示すとともに、今後、このような連携が社会レジリエンスを高める可能性について検討する。
吉澤 厚文*; 大場 恭子; 北村 正晴*
no journal, ,
東日本大震災により引き起こされた福島第一原子力発電所の事故は、巨大な社会技術システムの安全のあり方について大きな課題を提示した。我々はこれから最大限の教訓を引き出し、今後のシステムの安全を確保していかなければならないが、これまでの教訓は、リスクに注目し、事故に至った失敗事例としての分析から導かれたものが主である。一方で、機械やマニュアルに頼れない中、「更なる破局」が想定されていたが、これを回避した現場で行われた多くの行為についての分析・評価や、教訓の抽出はほとんど行われていない。本発表は、変化する環境の中での成功拡張を目指すレジリエンスエンジニアリングの考え方を参照して、福島事故をこれら「更なる破局」を防いだ行為に着目して分析し、「不測の事態」に対処する能力を高めるための新たな教訓の抽出を行った。
大場 恭子; 吉澤 厚文*; 北村 正晴*
no journal, ,
レジリエンスエンジニアリングでは、安全を実現するために必要となる4つのコア能力を定義している。本研究では、東日本大震災時に、災害を軽減した事例に注目し、有効に機能した施策が平時になぜ行われたのかに注目し、それらを実現するためのコア能力を発揮した背後要因(管理すべき要素)について検討した結果、既存の研究に上げられている要素に加え、さらなる土台となる、組織文化(Corporate Culture)や社会環境(Social Environment)の必要性を得た。
大場 恭子; 吉澤 厚文*; 北村 正晴*
no journal, ,
東日本大震災は、事前の備えをはるかに越える地震および津波によって、多くの被害をもたらしたことから、以後、事業継続計画(BCP)の重要性が指摘されている。本稿では、この震災における代表的な「うまくいった」対応事例を分析することで、さまざまな社会・技術システムに共通したBCPに関する教訓抽出を試みた。具体的には、システムの外乱からの回復を早めた、もしくは復旧を実現した、鉄道, 土木(道路), 原子力, 医療の事例を、近年注目されているレジリエンスエンジニアリングの考え方を参照し、分析した。この分析により、社会・技術システムの防災、減災に役立つ、共通した教訓を抽出することに成功した。
吉澤 厚文*; 大場 恭子; 北村 正晴*
no journal, ,
2011年に発生した東日本大震災は、現代に不可欠となっている複雑な社会技術システムに大きな被害を与えた。このような災害の被害を防ぐ、あるいは被害を軽減するために重要となるのは、予めの備えおよび発災後の臨機応変な対応である。しかしながら、我々は次の災害から社会を守るために、過去に起きた災害によって明らかにされた様々な困難、すなわち、社会技術システム(socio-technical system)の「失敗事例(things that went wrong)」からの教訓抽出は積極的に行う一方で、たとえば、発災後に行われた「失敗の直接要因」に結びつかない行動や「良好事例(things that went right)」から教訓を引き出す努力は、一部でしか行われていない。この結果、良好事例から得られる次の災害から社会を守るために重要となる教訓は、見過ごされているおそれがある。本発表は、「良好事例」からの学びの重要性を指摘しているレジリエンスエンジニアリングを参照し、輸送事業や福島事故の現場における震災対応における良好事例を分析することで、社会・技術システムに共通する不測の事態への備え、および緊急時対応の新たな教訓の抽出を試みる。
大場 恭子; 吉澤 厚文*; 北村 正晴*
no journal, ,
原子力発電所の緊急時対応は、問題の発生している号機への対応のみならず、外部への情報提供など様々なタスク処理を行う必要がある。本研究は、緊急時に複数のタスク処理を行う現場の負荷の低減を目指し、福島第一原子力発電所事故(以下、1F事故)の3号機の原子炉注水停止から海水注入による注水の回復までの現場の負荷を分析した。
吉澤 厚文*; 大場 恭子; 北村 正晴*
no journal, ,
発電所の現場における事故対応の達成度に大きな影響を与える要素のひとつに、「時間」がある。本研究は、時間依存の人間工学モデルを用いて、福島第一原子力発電所事故(以下、1F事故)の3号機及び5号機の現場対応を比較し、時間的要素に着目した緊急時対応に関する教訓導出手法について検討を行う。
大場 恭子; 吉澤 厚文*; 北村 正晴*
no journal, ,
JR東日本旅客鉄道は、阪神淡路大震災および中越地震をきっかけとする安全の取り組みが功を奏し、東日本大震災において乗員・乗客の死傷者のゼロを実現した。しかし、このような減災を実現した事例の社会的な学習の機会はほとんどない。本研究は、減災に成功した事例をレジリエンスエンジニアリングの手法を参照し分析した結果に基づき、人間工学として注目すべき、社会技術システムにおける安全性向上に必要な総合的な学習について、提言を行うものである。
吉澤 厚文*; 大場 恭子; 北村 正晴*
no journal, ,
レジリエンスエンジニアリングによる事故調査の評価と考察(I) -福島第一原子力事故等からの教訓の導出- 福島第一原子力発電所事故に関しては、これまで多くの事故調査報告書が出されている。しかし、それらは現場で対応している多くの行為群のうち、事態の悪化に結びついた行為群に目を向けた分析になっている。人間工学の目標である「システムにおける人間と他の要素のインタラクションを理解」するには視点の更なる多様化が望まれる。本研究は、レジリエンスエンジニアリングの手法を参照し、事態の一層の悪化を防いだ行為群を明示し、それらを可能とした要因を明らかにして、人間工学が目標とする理解や学習につなげる教訓を導出する。
